10월 1일부터 노인 완전틀니 유지관리 보험적용

리펀드제도 시범사업 3년 연장 등

- 제25차 건강보험정책심의위원회 개최 -

□ 보건복지부(장관 임채민)는 9월 12일 15시 제25차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)를 개최하여 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 개정(안)」(노인 완전틀니 유지관리 급여적용 등), 「리펀드제도 추진방안」등의 안건을 논의했다.

<노인 완전틀니 유지관리 급여적용>

□ 금번 건정심에서는 레진상 완전틀니 유지관리를 급여로 적용하는 방안을 최종 심의․의결하였다.

○ 이에 따라 금년 7월부터 시행된 만 75세이상 레진상 완전틀니 급여화에 이어 완전틀니 수리 등을 위한 유지관리가 10월부터 급여로 전환된다.

  - 사후수리 급여적용 대상은 만 75세 이상 완전틀니 장착자로서, 완전틀니가 보험급여(7월) 되기 이전에 자부담으로 완전틀니를 제작하여 사용하고 있었던 기존 틀니 장착자도 포함된다. 

   - 급여로 전환되는 유지관리 행위는 7개 항목(세부분류 9개)으로 각 유지관리 행위별 수가(의원급 기준)는 다음과 같다.

  <유지관리 수가>

○ 본인부담비율은 50%로서 의원을 이용하는 국민인 경우에는 유지관리 항목에 따라 상기 금액의 50%인 1만2천5백원∼10만4천5백원만 부담하면 된다.

  - 다만 유지관리 항목에 따라 연간 1회～4회 범위내에서만 급여로 인정 받을 수 있으며, 해당 횟수를 넘어서는 경우에는 100% 자부담으로 이용해야 한다.

  - 항목별 자세한 보험적용 기준(급여 인정 횟수 등)은 별도로 마련될 예정이다. (9월 14일 경 발표 예정)

○ 틀니의 수명 연장 및 질 제고를 위해 필수적인 유지관리 행위의 급여 전환으로 어르신들의 틀니에 대한 경제적 부담 완화와 동시에,

  - 틀니 제작 후 타 지역으로 이사하는 경우에도 주거지 근처에서 편리하게 유지관리를 받을 수 있어 필요한 시점에 적절한 유지관리가 가능하게 되었고,

  - 7.1일 보험급여화 되기 이전의 기존틀니를 장착하셨던 분들 중 기존 틀니가 불편하지만 추가 비용 부담으로 틀니 재제작이 어려운 저소득 노인층과 같은 사각지대도 일부 해소를 기대할 수 있게 되었다.

  <유지관리 행위 설명>

< 리펀드제도 추진방안 >

□ 보건복지부에서는 지난 3년간의 시범사업 형태로 운영된 리펀드 시범사업의 처리방안을 건정심에서 논의한 결과 ,

 ○ 시범사업으로 ‘15년 9월까지 3년 연장 시행하기로 의결하였다.

 ○ 리펀드제도는 표시가격과 실제가격과의 차액을 돌려받아 보험 재정 부담없이 표시 가격을 높여주는 약가협상방법으로,

   - ‘09년 6월 제11차 건정심에서 대체제가 없는 희귀질환 치료제에 한하여 1년간 시범사업 도입을 의결한 후, 두 차례 1년씩 시범사업을 연장하여 운영해 왔다.

     * ‘10. 7월 제10차, ‘11. 8월 제13차 건정심

     * 호주, 대만, 독일, 이탈리아 등 상당수 국가가 유사한 제도를 시행 중

 ○ 3년간의 시범사업 결과, 환자들에게 리펀드 적용 약제가 원활히 공급이 되고 있고, 제약사로서도 표시가격을 지킬 수 있어 만족하고 있으며, 공단으로서도 실제가격과의 차액을 돌려받아 보험 재정 절감을 꾀할 수 있는 것으로 나타났다.

 ○ 이와 함께, 그간 시범사업 기간인 1년 단위로 계약하던 리펀드 계약기간도 최장 3년으로 계약할 수 있게 되었고,

   - 계약 기간 만료 시 재계약을 하도록 하고 사용량-약가 연동 협상 등의 경우에도 표시가격은 유지한 채 실제가격만 인하하도록 하였다. 

 ○ 이번 결정에 따라 환자에 꼭 필요한 희귀의약품의 공급이 보다 안정적으로 이루어질 것으로 기대된다.