• 보건복지부(장관 임채민)와 국민건강보험공단(이사장 김종대)은 2011년도 건강보험료 정산이 완료(4월)되어 개인별 본인부담상한제 상한액이 확정됨에 따라,

• 2011년에 요양기관에서 사용한 진료비 중 본인부담상한제 상한액(200~400만원)을 초과한 금액에 대해 7월 13일부터 환급을 실시한다.

• ’11년도 본인부담상한제 적용 결과, 대상자는 28만명, 적용금액은 5,386억원에 달하는 것으로 나타났다.

• 이 중 본인부담상한제의 사전적용 및 건강보험료 정산 이전에 적용 받는 대상자 137천명에게 이미 3,173억원이 지급되었고,

• 건강보험료 정산이 완료되어 본인부담상한액 기준보험료가 결정됨에 따라, 사후환급에 해당되는 환급대상자 23만명에게 2,213억원이 7월 13일부터 환급될 예정이다.

• 본인부담상한제는 고액ㆍ중증질환자의 경우 본인부담으로 인한 과도한 가계부담을 해소하기 위해 마련된 것이다.

• 1년간 요양기관을 이용하고 지불한 건강보험 급여의 본인부담금 총액이 200~400만원(개인별 소득수준에 따라 차등적용)을 초과하는 경우 초과금액을 건강보험에서 지급하는 제도로서,

• 본인부담 상한제는 사전급여와 사후환급으로 구분하여 지급된다.

• 사전급여는 동일 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 400만원을 초과할 경우, 요양기관이 초과금액을 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 지급 받고,

• 사후환급은 여러 요양기관을 이용한 환자에게 공단에서 입원 본인부담액을 합산하여 개인별 상한액기준보험료를 초과하는 금액을 직접 지급하는 것이다.

• 개인별상한액기준보험료는 건강보험료 정산시에 결정되므로 정산 이전까지는 개인별로 연간 누적 본인부담금이 본인부담금 상한액인 400만원을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급하고,

• 정산 이후에는 개인별상한액기준보험료가 결정되므로 연간 누적 본인부담금이 개인 소득수준에 따른 상한액을 초과한 금액을 지급한다.

• ’11년도 본인부담상한제 적용 결과를 ‘10년도와 비교해 보면, 대상자는 2만3천명, 지급액은 854억원이 증가한 수치이다.

• 대상자 증가는 65세 이상 노인인구의 지속적인 증가로 인한 노인 진료비 증가(전년대비 9%)와 300만원이상 고액진료비 증가(전년대비 9%) 등 복합적인 요인에 의한 영향으로 분석된다.

* 대상자: ‘10년 259,114명 → ’11년 282,221명 (8.9%↑)
* 초과금액: ‘10년 4,631억원 → ’11년 5,386억원 (16.3%↑)

• '11년도 결과를 세부적으로 분석한 결과, 저소득층, 65세이상 노인이 많은 혜택을 보았고, 요양기관 종별로는 요양병원에서 지급액 발생 비중이 가장 높게 나타났다.

• 소득수준별로 살펴보면 소득이 낮을수록 대상자 및 지급액이 많은 것으로 나타나, 저소득층이 혜택을 많이 보고 있음을 알 수 있다.

• 상한액기준보험료 수준이 하위 50%(본인부담상한액 200만원)인 경우, 대상자는 16만명, 지급액은 2,685억원을 차지하였다.

(단위: 명, 억원)

• 연령별로 보면 65세이상이 전체 지급액의 65.6%로 비중이 가장 높게 나타났다.

• 40세 미만은 전체 지급액의 7.2%, 40세이상 65세미만은 27.2%, 65세 이상은 65.6%를 차치하였다.

• 요양기관 종별 지급액은 요양병원이 2,038억원(37.8%)으로 가장 많이 차지하는 것으로 나타났다.

* 상급종합병원 1,105억, 종합병원 857억, 병원 783억, 요양병원 2,039억, 의원 313억, 약국 239억, 기타 50억

• 건강보험공단은 환급 대상자에게 7월 11일부터 안내문을 발송 할 계획이며, 안내문을 받은 가입자는 우편ㆍ인터넷ㆍ전화 등을 통해 건강보험공단에 신청하면 된다.

* ☎ 1577-1000, 건강보험공단 홈페이지(www.nhic.or.kr) 개인별 본인부담상한제 상한액 현황